[关键词]气胸；肺气肿；肺心病
[中图分类号]R561[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-087-02
不典型气胸的误诊在临床并不少见，尤其是合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、冠心病的老年人自发性气胸的临床表现缺乏特异性，可因基础疾病及合并症的存在使病情复杂，容易误诊，甚至延误治疗。6年来，笔者曾收治5例气胸误诊病例，现报告如下，以期引起临床重视。
1 病例介绍
1.1 误诊为慢性支气管炎急性发作或慢性喘息性支气管炎
例1：患者姚某，男，78岁，农民。因反复咳嗽咳痰20年，发作2 d，加重1 d，于2004年10月23日入院，患者素有慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿。2 d前因受凉，出现咳嗽、喘息等症状。入院前一天摄胸片示“慢支炎伴感染；慢性阻塞性气肿；心影形态大小正常，主动脉钙化”，经门诊治疗后，症状减轻。第2天早晨患者慢跑锻炼，突感咳嗽、喘息加重，强迫端坐位，急送来院。查体：T 37℃,P 102次/min，R 24次/min，BP 120/80 mmHg，抬入院，喘息貌，不能平卧，神志清楚，语调不连贯，气管居中，全身汗多，颈静脉无怒张，桶状胸，叩为过清音，双肺呼吸音对等，双肺均可闻及中量细湿啰音及大量哮鸣音，心电图示窦性心动过速，窦性心律不齐，当时住院医生诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、冠心病、左心衰。立即予以给氧、平喘、抗炎补液、减轻心脏负荷等处理，但效果不明显，因为患者病情重，家属不同意再次胸片检查。入院第2天患者症状未减轻，并出现颈静脉充盈，双手输液处水肿明显，热敷效果差，但双下肢不肿，双肺仍然可闻及中量细湿罗音及大量哮鸣音。经家属同意，复查胸片，提示右侧气胸，压缩约70%，诊断为右侧气胸。经安放胸腔闭式引流后情况迅速好转。住院27 d好转出院。
体会：本例患者在跑步过程中突然病情加重，并且出现颈静脉充盈，双手输液处水肿明显，很容易误诊为肺部感染伴左心衰。患者双手输液处水肿，热敷效差的真正原因是大量气胸发生后胸腔内由负压变为正压，从而压迫心脏和血管，使心脏充盈减小，回心血量减少引起。临床上，严重肺气肿患者并发气胸时，其表现常与其基础疾病的表现类似，缺乏典型气胸体征，稍有不慎，容易误诊。因此当哮喘和肺气肿病人突发严重呼吸困难、冷汗烦躁、不能平卧，而一般支气管扩张药物和抗感染药物等治疗效果不好，症状反而加重时，应考虑并发气胸，应及时完善胸片检查，以明确诊断。
1.2误诊为心肌梗死
例2：患者张某，男性，78岁，因反复咳嗽、咳痰14年，加重3 d，呼吸困难2 h，于19∶30急诊入院。患者3 d前因“感冒”后咳嗽加重，咳黄稠痰。入院前2 h晚饭前患者突然出现呼吸困难、喘息、心悸、左胸痛。心电图提示心肌缺血。入院查体：T 37℃，P 112次/min，R 28次/min，BP 170/85 mmHg，抬送入院，神清，对答切题但不愿回答问题，强迫左侧卧位，呼吸急促，口唇发绀明显，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显减弱，右上肺可闻及哮鸣音。急诊心电图显示V1、V2呈QS型，T波改变，考虑前间壁心肌梗死。入院后值班医生考虑支气管哮喘或喘息性支气管炎合并前间壁心肌梗死。紧急给予吸氧、静滴盐水+喘定0.5 g、盐水+硝酸甘油5 mg，呼吸困难略有好转。入院4 h后，患者再次喘憋、呼吸困难，紧急给予静滴盐水、喘定和地塞米松，硝酸甘油0.5 mg 舌下含化，患者呼吸困难稍缓解。次日早晨患者再次出现呼吸困难，仍按前面方案紧急处理。主任查房后指示立即做胸片检查，胸片示右肺气胸，压缩约50%，查血清心肌酶谱基本正常、肌钙蛋白阴性。紧急给予胸穿抽气，症状明显缓解，好转出院。
体会：此例肺心病患者合并冠心病，当出现呼吸困难、心悸、窒息感、强迫端坐位时，未作胸片检查，被怀疑为心肌梗死。心肌梗死与COPD并发自发性气胸均可有剧烈胸痛、大汗,极易误诊。临床上，若经积极抗感染、纠正酸碱失衡、强心、利尿等治疗后，患者突发的呼吸困难仍无好转时，要考虑自发性气胸的可能。由于气胸时胸膜破裂和胸腔内气体对膈肌刺激，患者局部呈放射样疼痛，同时大量气胸时心脏移位，心肺血流动力学发生急剧变化，所以临床表现酷似心肌梗死。应尽早进行诊断性胸穿抽气明确诊断。同时因肺气肿病人常合并有双肺的肺大庖，当一侧气胸时，可能因对侧肺呼吸功能增加，导致气道阻力增加，支气管痉挛，引起对侧肺大庖破裂，发生双侧气胸。这些，都是临床上应该高度重视的。
1.3误诊为肺大疱
例3：患者谭某，女，82岁，退休。因反复咳嗽、咳痰27年，加重2 d入院。既往曾多次因慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰住院治疗。本次入院后摄胸正位片示慢支炎伴感染、慢性阻塞性肺气肿、右下肺肺大疱、肺心病？经抗感染治疗，咳嗽逐渐减轻，痰量减少，白细胞计数下降，但患者喘息、心累仍明显，右下肺呼吸音始终低于左肺，并一直存在少许哮鸣音。住院10 d，后经多轴位透视发现右胸膜粘连，右下侧气胸，压缩约15%，经胸透定位后，用负压穿刺进针抽气约230 ml后喘息好转。治愈出院。
体会：本例误诊长达10 d，是将肺大疱与局限性气胸相混淆所致。老年患者可因长期的慢性肺部、胸膜疾病而使胸膜粘连，易形成局限性气胸；当局限性气胸存在于前或后胸腔内时，可与肺、纵隔影像发生重叠，此时如仅摄正位胸片或阅片不够仔细，极易误诊为肺大疱。临床上对慢性肺部疾病，呼吸困难明显，肺部哮鸣音不对称或肺部呼吸音减弱不对称的患者，抗感染治疗效果不好或者治疗后临床症状与辅助检查不相符时要想到气胸可能。应仔细阅片加以鉴别：气胸患者可看到细如发丝的气胸线，透光带中无肺纹理，而肺大泡边缘看不到气胸线，泡内可有细小的肺纹理，为肺小叶或血管残留物，如果在X片上分辩不清，应做多轴位透视或行胸部CT检查。以便及时发现气胸。
1.4误诊为带状疱疹
例4：患者樊某，男，28岁，驾驶员。因左腰部疼痛5 d，出现皮疹3 d，呼吸困难8 h入院。患者5 d前左腰部出现疼痛，3 d前局部出现皮疹，在某医院皮肤科诊断为带状疱疹并进行治疗。8 h前患者开车途中避让货车时，用力扭动方向盘，突感呼吸困难、腰痛加重，仍就诊某医院皮肤科，医生仅作简短询问，给予输液抗感染、平喘治疗，患者稍好转后回家，回家后出现呼吸困难，干咳，腰痛加重，同时呼吸时左胸隐隐作痛，并随呼吸运动而加重，于晚上12点来院急诊。查体：T 37℃，P 96 次/min，R 24次/min，BP 120/70 mmHg，扶送入院，瘦长体形，痛苦貌，自主体位，气管稍左偏，左第8、第9肋间可见疱疹，沿肋间神经分布，不超过中线，左胸叩诊为鼓音，左肺呼吸音明显低于右肺，急诊胸片示左侧气胸，压缩约90%。按气胸处理后痊愈出院。
体会：由于患者在第2次就诊时皮肤科医生询问病史过于简单，未进行必要的体格检查和辅助检查，从而导致误诊。依据气胸的症状、体征、 X线检查的三步曲，自发性气胸是很容易诊断的。本例提示临床医生应放开思路，不管是第几次就诊，不能因原来有某些疾病就贸然下结论，而忽略与其他疾病的鉴别；对每一个病人，都需要认真、详细的询问病史、进行规范的体格检查，才能发现特异的体征，从而明确作出正确的诊断。
1.5漏诊肋骨骨折、血气胸
例5:患者男性，37岁。因车祸后30 min送入外科。外科医生接诊查体，见神志模糊，烦躁。血压90/50 mmHg，脉搏118次/min，呼吸28次/min，急促。口唇发绀，左鼻孔、左外耳道可见血迹，颅脑CT 示颅底骨折，脑挫伤。收入外科住院治疗，治疗中发现患者经皮血氧饱和度低于正常值，请内科会诊发现左肺呼吸音明显低于右肺，气管右偏，胸片提示为左3、4、5肋骨骨折，右侧气胸，压缩约65%，少量血胸、肺挫伤。按气胸处理后，血氧饱和度很快上升并维持在90%以上。治愈出院。
体会：本例患者漏诊肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，最主要的原因是医生查体不细，没有按照“CRASHPLAN”顺序[C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，N= Nerves神经）][1]进行检查。在抢救车祸伤等群体伤害时，接诊医生应首先对伤员进行快速、详细的查体，对不能提供详细病史、无现场目击者的意识障碍者，医生应该思路清晰，能快速的区分有无闭合性损伤，不遗漏任何有意义的细节，并尽早完善相关检查。对急诊外伤病人不能满足一个诊断标准时，要警惕多发伤和合并伤的可能，方能有效避免误诊。
2 讨论
2.1 要有气胸的的诊断意识，对呼吸困难的病人，我们应该首先考虑有没有气胸。对以下情况要高度怀疑气胸的可能性：①不能用原发病解释的突发的呼吸困难；②肺部局限性呼吸音降低或消失；③气管发生偏移；④呼吸困难或喘息经规范治疗无缓解。
2.2 必须加强病史采集、全面查体的基本功。重视临床体格检查，加强基层医务人员基本功训练，提高医务人员素质也是减少误诊的一个重要途径。COPD患者存在明显的肺气肿体征，发生气胸后气胸侧胸部饱满程度及叩诊与健侧无明显差异，听诊双肺呼吸音普遍降低，气管偏移不明显，查体时容易漏诊。但本文分析的例4、例5单凭临床体征就可以明确的考虑气胸，后面的X线检查只是验证临床判断。但遗憾的是患者在出现气胸的典型体征后，因为查体不细致甚至没有正规查体而误诊，教训深刻。这就要求临床医师平时应加强临床思维的培养和体格检查训练，在紧急情况更应沉着冷静，体格检查不仅要全面，更应仔细，并应视病人情况完善相应的辅助检查，在治疗中观察、观察中治疗，才能最大限度的防止误诊漏诊。
2.3 询问病史和体格检查应详细，不能片面重视基础疾病。临床医生应该知识面宽，思路要广，不能局限于从自己所从事的专业和已知的知识，按思维惯性做出牵强的诊断。例1、例2和例4患者是临床医师在诊断、治疗过程中主观臆断，缺乏对病情的综合分析，将气胸引起的呼吸困难、胸痛、心肺功能不全归结为原发病加重从而延误诊断，血的教训，不能不防。
2.4 重视必需的辅助检查。辅助检查不能以任何理由省去，特别是慢性支气管炎、肺气肿以及外伤时，更要注意是否合并气胸。老年COPD患者年龄大，又多有多系统、多器官疾病并存，发病后常因病情危重不适宜搬动，多易忽视胸部摄片。如已出现气胸症状，应当机立断在患侧胸部体征最明显处试验穿刺。
2.5 必要时及时复查。例3的误诊有明显影像学误导因素，老年COPD常发生多房性、包裹性、局限性气胸，仅摄正位X线胸片易造成误诊，宜摄吸气相和呼气相X线胸片或者进行多角度的透视，有助于发现气胸。
2.6 辅助检查必须结合临床动态进行分析。对例2这样的心电图改变，必须结合临床分析才不致误诊误治，在临床上不能对冠心病病人一发现心电图异常就诊断为心肌梗死。实际上，仅当坏死性Q波、抬高的S-T段以及倒置的T波三者同时出现，并具备一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变[2]。
总之，临床医生应提高对气胸的警惕性，拓宽诊断思路，一方面要耐心、详细的询问病史，认真全面的体格检查，另一方面要完善辅助检查并结合临床综合分析，然后在治疗中观察，观察中治疗，认真进行鉴别诊断，只有这样才能最大限度的避免误、漏诊。临床上这种教训颇多，大家不能不防。
[参考文献]
[1]王一镗.急诊医学[M].北京:学苑出版社，2000.181.
[2]林果为.新编诊断学基础[M].上海:复旦大学出版社，2003.356.
(收稿日期：2007-05-21)