摘要：目的 分析当前慢病的现状，并提出具体的可实施的措施，推进慢病管理工作的的进展。方法 通过对宁波市鄞州区古林社区卫生服务中心的医务工作人员以及社区内的慢病患者进行跳查问卷，了解社区内慢病的管理情况以及慢病患者对目前管理情况的要求和希望。结果 目前社区的慢病管理工作还趋于成熟，慢病患者的对管理工作的认可度较低，医务人员和管理人员的工作积极性不高、管理方式有待加强，人员配备不能满足患者的要求，未能做到人尽其才。结论 要切切实实做好社区慢病管理工作需要各个方面的统筹结合，需要领导重视，国家政策的支持，更需要工作人员的不断学习和宣传，患者的支持配合，三者缺一不可。
关键词：社区慢病；管理；现状；分析探讨
在当前医改的大趋势，社区医院的地位变得越来越重要，成为我国医疗体系中不可或缺的一部分，随着生活水平的提高，食物的精细化程度增加，各种慢病患者的人数也急剧攀升[1]。因此，慢病患者的管理工作也被纳入社区卫生服务中心的工作当中。但是，在具体实践操作当中，慢病管理工作往往难以达到预期的工作效果，只能成为一种形式主义。本文就目前社区卫生服务中心管理工作的现状以及医务人员和患者的对慢病管理工作的意见，从自身问题出发，探寻社区慢病工作的改革方向和未来发展趋势。
1资料与方法
1.1一般资料 宁波市鄞州区古林社区卫生服务中心成立于1951年，下辖24个社区卫生服务站，服务面积47平方公里，辖区户籍人口5.5万，外来人口约10万，是本市较早开展规范化社区健康服务的地区。中心现有社区工作人员158名（是全院职工）。
1.2 方法 自2012年开始，我宁波市鄞州区古林社区卫生服务中心便对社区内的高血压、糖尿病等慢性病患者进行针对性的规范化管理。拿糖尿病举例来说，我们依据患者血糖水平、现存的危险因素进行危险项分析，分析后估计患者治疗存在的问题，并进行相应的预防[2]。随访时要根据患者危险度不同分别纳入不同管理体系中，然后按照各级不同要求按时进行随访。有门诊随访、集体随访、个体随访这三种不同的随访形式。这三种不同的随访形式交替进行，但是以集体随访为主，并制定相应的随访的规章制度和随访流程。在管理制度实施1年之后，我们对服务中心的158名医务人员全部发放调查问卷I，对下设的24个社区卫生服务站的慢性患者都进行随机的调差问卷II的发放，每个服务站各发放调差问卷200份，并要求患者现场作答，并及时将调差问卷收回，及时进行相应的数据分析。
1.3调查内容 调查问卷I您认为目前社区慢性病管理的工作中所存在的问题有哪些？ （可多选）A：患者意识不强，不愿意配合管理。B：自身综合业务能力不足。C：患者过多，任务繁重，劳动价值未能充分体现，缺乏工作动力。D：慢病管理制度不够完善，工作无所适从。调查问卷II：您认为在过的1年中我们社区慢病的管理工作对您的健康有没有帮助？ A：有；B：一般；C：没有。
2结果
调差问卷I发放158份，调差问卷I收回158份，调差问卷I的回收率达到100%，其中答案A有53份33.78%）、答案B有27份16.89%）、答案C有27份（16.89%）、答案D有51例（32.44%）；调查问卷II发放4800份，回收4500份，回收率达到 93.75%，答案A有2400份（53.33%）、答案B有1367份（30.3%）、答案C有733份（16.29%）。
3讨论
在过去几年甚至是过去的几十年中我国社区医疗条件和服务水平明显落后于三甲等大型医院，这也是造成民众看病难的一个原因。但是，近年来，我国的社区医院以及社区医疗得到了国家的重视与扶持，社区医疗条件和服务水平明显提高。在日后，对于慢性病的预防和治疗来说，社区医院将承担着越来越重要的责任。
通过数据可以看出，影响社区慢病管理的主要因素还是在于慢病患者的不配合上，因此，在未来的工作中要加强与慢病患者的交流，让患者对于社区慢病管理有一个正确的认识。有48位（32.44%）医务人员认为管理体制存在缺陷，社区慢病管理体制的改进也是不容迟疑的，让新的体制全面合理，具有科学性，能够规划好慢病管理的各个步骤和流程，让每一位参与慢病管理的工作人员都能参与到具体的工作过程中去做到人尽其才，避免人才浪费，每一位管理人员做到心中有数，能够有章可循，有据可查。有2400位患者认为我们的社区慢病管理对他们提供相应的帮助了。我们社区慢病管理在过去的工作中还是取得了一定的成效，并且应该保持下去，取得更好的成绩。
社区慢病管理的工作对医务人员和管理者具有较高的综合业务素质的要求 ，除了要求参与者掌握专业的医学知识以外，还需要工作人员掌握一定的心理知识，具有一定沟通技巧、良好的交流和组织协调能力等，同时工作人员中要有预防专业的人才。这就要求在日后的慢病管理工作需要新鲜血液的加入，现有的工作人员也必需不断学习新的知识，提高自身的综合素质和能力[3]。
要切切实实做好社区慢病管理工作需要各个方面的统筹结合，需要领导重视，国家政策的支持，更需要工作人员的不断学习和宣传，患者的支持配合，三者缺一不可。社区慢病管理工作要在在摸索中不断前进和发展。
参考文献：
[1]曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754.
[2]朱乃庚，朱闵敏，唐圣春，等.成都市社区卫生服务机构慢病服务运行状况及对策研究[J].医学与社会，2007，20（11）：23.
[3]吴敏，申惠国，姚经建.上海城郊社区卫生服务团队工作现状及需求的调查[J].中国初级卫生保健，2008，22（9）：20.
编辑/孙杰