【摘要】 目的：总结静脉麻醉超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）术患者的精准护理。方法：回顾性分析2013年4月-2016年1月532例行静脉麻醉下EBUS-TBNA检查患者的临床资料，其中5例患者采用喉罩辅助呼吸下完成操作，其余患者均为面罩通气自主呼吸。其中331例（精准护理组）为术前充分评估患者病情，制定精准护理方案，并对患者行个体化宣传教育，术中快速准确医护配合，术后细致观察，精准护理。余201例（对照组）仅实施基础常规护理，未予精准护理病例。比较两组患者的效果。结果：532例患者均顺利完成检查，无围手术期死亡病例，与对照组比较，精准护理组平均手术时间短、淋巴结穿刺取材满意率高、术后并发症少，患者满意度高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：精准的护理配合，能提高静脉麻醉下EBUS-TBNA术穿刺成功率，缩短手术时间，降低术后并发症。
【关键词】 超声支气管镜经支气管针吸活检； 精准护理
【Abstract】 Objective：To conclude the precise nursing experiences of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration under intravenous anesthesia.Method：The clinical data of 532 patients underwent the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of intravenous anesthesia from April 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed，5 patients completed the process by laryngeal mask assisted respiration，the rest of patients were by mask ventilation autonomous respiration.532 patients，331 patients（the precise nursing group） were provided fully evaluation before operation，then the precise nursing care plans were settled，and individual education for each patient were taked and through the accurate cooperation between doctor and nurse during the operation，plus careful observation and accurate nursing care post operation.Another 201 patients（the control group） didn’t accept precise nursing.The effects of two groups were compared.Result：All patients underwent successful examination，no perioperative deaths.Compared with the control group，the precise nursing group costed less average surgery time，had less post-operation complications，and got higher satisfaction rate，patient atisfaction，the differences of two group were significant（P<0.05）.Conclusion：Precise nursing cooperation can improve the success puncture rate of intravenous anesthesia EBUS-TBNA，shorten operation time，reduce postoperative complications.
【Key words】 Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration； Nursing
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University（Tumor Hospital of Yunnan Province），Kunming 650118，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.024
超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）指一种在支气管镜前端装备超声探头，在超声图像的实时监视下对气管、支气管周围病变组织进行穿刺活检，主要用于肺内肿瘤的诊断、肺癌TNM分期的评估及不明原因纵隔及肺门淋巴结肿大的诊断[1-2]。操作中对单个疑似病变的淋巴结需要来回穿刺抽吸5次以上方能获得理想的标本组织，气管刺激较大。常规局部表面麻醉，患者清醒状态下患者配合度差，稍咳嗽或移动就有可能导致穿刺失败增加穿刺风险。而采用静脉麻醉EBUS-TBNA则效果佳，精准的护理是保证操作顺利进行及减少术后并发症的重要因素[3]。目前，该项技术欧美和日本应用比较广泛，但是在国内的应用时间比较晚，普及还不是很全面，而且该检查对气道的稳定性要求非常高，这就需要更加精心优质的精准护理。本研究对2013年4月-2016年1月昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）331例行静脉麻醉EBUS-TBNA检查患者进行精准的护理，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年4月-2016年1月昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）进行静脉麻醉EBUS-TBNA检查患者532例，原发肿瘤均经胸部加强CT或MRI证实，纵隔多发淋巴结肿大且无明显重要脏器功能障碍等手术禁忌，无其他严重疾病影响检查效果，可以作为对象进行研究，为进一步明确诊断及病理分期行EBUS-TBNA检查。按照随机数字表法分为精准护理组（n=331）和对照组（n=201）。两组患者一般资料比较，见表1。
1.2 检查方法 采用声门和气道+静脉静脉麻醉。术前0.5 h用1%丁卡因超声雾化吸入，后再给1%利多卡因喷喉3～4次，量1～2 mL，静脉内用咪达唑仑+异丙酚联合诱导维持麻醉，其中5例采用插入喉罩辅助呼吸下完成EBUS-TBNA，其余患者保持自主呼吸，面罩通气完成EBUS-TBNA。支气管镜检查前，需彻底清理气道内分泌物。再经鼻腔置入超声支气管镜（UC260F日本Olympus公司），利用超声探头按CT片显示的病变部，探查纵隔内各个占位性病灶，用多普勒血流检查，排除大血管危险，测量病灶大小，锁定目标，经活检孔通道置入穿刺针，进行穿刺及病理标本取材。
1.3 护理
1.3.1 术前护理 手术治疗对于身体来说是一种刺激，因此在手术进行之前要做好充分的准备工作，如患者的病情评估、对患者进行心理辅导和手术前的药品准备。（1）医护共同参加术前病历讨论，评估病情，特别是对于高风险患者，如高龄、心脏病史、高血压史、体弱者、气道高反应及慢性阻塞性肺疾病等患者，需了解其过敏史、用药物史，常规进行出凝血时间、血常规化验、感染免疫化验、肺部增强CT及心电图、肺功能检查等情况，制定精确护理计划。（2）EBUS-TBNA是有创检查，患者及家属缺乏了解，护士介绍操作方法及检查意义，能有效减轻患者及家属的紧张、担心及恐惧心理。再根据个体差异，进行精准健康宣教，告知操作过程及在检查过程中的配合事项、术后注意事项：通知禁饮、禁食4 h，清洁口腔，取下义齿等，争取患者及家属的积极配合。（3）用物准备：Olympus BF-P260型纤支镜、超声支气管镜（UC260F日本Olympus公司）、呼吸机（根据治疗方案定）、心电监护仪、负压吸引器等。用药准备：除常用药外还应备好各种抢救用药，如多巴胺、盐酸肾上腺素、白眉蛇毒血凝酶、垂体后叶素、地西泮等。所有用物应按照使用的先后顺序摆放，有菌物品和无菌物品应分开放置，遵循无菌操作原则和省时省力原则。
1.3.2 术中护理 EBUS-TBNA是一种有创的操作检查，严格无菌操作，2名护士配合最佳，1名做主助手护士，1名做辅助护士。辅助护士协助患者上检查床，安抚患者，平卧位，颈部垫软枕，头部过伸，纱布遮盖患者眼睛，避免内镜冷光源刺激眼睛以及检查时液体进入眼睛。接好氧气，连接多功能心电监护仪，监测生命体征，观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，固定好浅静脉留置针，协助麻醉师顺利完成静脉麻醉，配合医生完成鼻腔或口腔进镜。主助手护士戴好无菌手套，备齐无菌物品，按照步骤有序进行配合，特别是当医生锁定目标后，主助手护士传递医生穿刺针时，需确认穿刺针处于安全锁定状态，避免损伤镜头，做到模块化无菌操作。医生出针时护士应妥善固定镜子，不能移动，防止损伤血管等意外发生。取出的标本应及时涂片，手法正确，厚薄均匀，予90%乙醇固定，留取的组织按淋巴结的分组固定，标识准确清楚，及时送检。手术中要随时观察患者的呼吸状态、心率、血压等各种生理指标，如果出现异常及时告知医生，防止出现意外。
1.3.3 术后护理 术后提供安静的休息环境，卧床休息，监测生命体征，观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。禁饮、禁食，4 h后方可进少量温凉饮食。告诫患者少说话，让声带多休息，密切观察患者有无恶心呕吐、发热、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑等并发症。咽喉部有口痰，鼓励患者咳出，观察咳嗽情况，咳痰的颜色和量，术后当天出现少量痰中带血现象，为正常情况，若咯血量大，需及时通知医生，以防止窒息发生。对术后出现胸闷气促的患者，必要时行胸部X线检查。在监测患者的生理状态的同时，手术后并发症的预防也是护理中的重点，护理人员可以传授患者一些必要的预防常识，如饮食、活动量、禁忌、药物服用等方面，使患者具有自我防护意识，加强术后的恢复能力。除了必要的生理检查和监测外，要注重患者的心理健康，只有在生理和心理双重的关注下，患者才可以更好地恢复往日的健康[4]。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
532例患者均顺利完成检查，无围手术期死亡病例，精准护理组平均手术手术时间（18.1±4.2）min，共成功穿刺1012组淋巴结，平均淋巴结直径（1.1±0.7）cm，每组淋巴结穿刺2～8次，淋巴结组穿刺取材满意率99.3%（1005/1012），术后并发症发生率为3.9‰，术后患者满意度99.9%；未予精准护理组手术平均手术时间（32.1±2.1）min，共成功穿刺556组淋巴结，平均淋巴结直径（1.6±1.1）cm，每组淋巴结穿刺3～10次，淋巴结组穿刺取材满意率72.5%（403/556），术后并发症发生率为17.9‰，术后患者满意度80.0%。并发症主要有术后出现恶心、呕吐3例，考虑麻醉药副作用，给予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射对症治疗后好转；出现术后发热1例，体温≥37.5 ℃，细菌学报告示：抗酸杆菌（+++），考虑结核性发热，经抗结核治疗后好转。出现痰中带血2例，2 d后自行好转。无大咯血、气胸、血管破裂、纵隔气肿等严重并发症发生。两组平均手术手术时间、平均淋巴结直径、取材满意率、术后并发症发生率、患者满意度比较，差异均有统计学意义（P=0.0120、0.1830、0.0350、0.0001、0.019）。
3 讨论
EBUS-TBNA是近年来新的微创诊断技术，尤其适用于位处肺门旁和纵隔的小淋巴结穿刺，避免了纵隔镜或开胸淋巴结活检给患者带来的风险和痛苦[5-6]。此项技术对于肺门旁、纵隔淋巴结的良恶性判断及原发性支气管肺癌的精确分期具有很高的临床价值。
随着医疗水平的不断发展与诊断技术的应用，超声支气管镜在临床中得到应用，主要是在支气管前端增加超声探头，并且配合专用活检针。然后，在超声引导下经支气管针吸活检术检查，能够详细地对血管位置和血流进行观察，有效避免对血管的刺伤[7-8]。有研究显示，超声支气管镜引导下支气管针吸活检术有效将超声与支气管镜紧密结合，并将其插入到气道腔内进行检查操作，从而可以更广泛地观察病灶[9]。临床中纵隔镜检查依然是肺癌淋巴结分期、纵隔病变及肺门病变的检查金标准，但是这种检查方法创伤比较大，且检查价格较高，取材范围也较有限，使得这种诊断技术在临床应用中得到限制[10-11]，而EBUS-TBNA检查方法创伤相对较小，并发症少，取材范围相对广泛，可在临床工作中广泛开展。
本研究结果显示，精准护理组平均手术时间（18.1±4.2）min，取材满意率99.3%，患者满意度99.9%，明显短于对照组的（32.1±2.1）min，高于对照组的72.5%、88.0%，精准护理组未出现术后大咯血、气胸及声音嘶哑症状，这可能是由于本组患者均在静脉麻醉操作，操作过程精确的护理配合，有效缩短了操作时间，提高取材满意率及患者满意度。静脉麻醉EBUS-TBNA操作细节繁多，护士需要与医生的操作思路保持一致，熟悉手术流程、掌握处理器械、设备等全面知识和技能，并在具体操作中灵活运用。本研究中，在术后护理观察中，发现2例患者出现恶心呕吐，止吐治疗后，患者症状缓解，避免了因剧烈呕吐及咳嗽导致的气道渗血增多及大咯血的可能性。术后出现2例痰中带血相关并发症，2 d后，均自行好转。而出血是EBUS-TBNA检查较常见的并发症[12]，术后出现痰中带血或少量的血痰属正常现象，其原因为检查中穿刺造成支气管黏膜和支气管壁损伤，以及所穿刺的肿瘤组织或淋巴结损伤所致，一般不需特殊处理，1～3 d出血可自行停止，给予精准护理，适当心理疏导，可减轻患者焦虑情绪，避免大出血的发生。精准的术后观察需要熟悉患者的病情，细致入微的观察力、分析判断力，能更具手术操作预测到术后可能出现的问题，对于多次穿刺且术前评估为高风险患者，术后需常规准备救药品及物品，一旦出现并发症应积极熟练地配合医生进行抢救[13]。
对于接受超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术的患者，护理工作是繁杂而又要求精确的，不仅是对医护人员的高要求，更是一种挑战；在穿刺手术的前中后期都需要护理人员对患者进行生理和心理上的呵护，这不仅是一个任务，更一种责任，是患者获得良好检查及治疗效果的重要保障。
综上所述，精准的护理配合，能提高静脉麻醉下EBUS-TBNA术穿刺成功率，缩短手术时间，降低术后并发症，从而提高患者满意度，对促进术后恢复起重要作用。
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（收稿日期：2016-07-12） （本文编辑：程旭然）