摘 要 近年来，随着国家对住院医师规范化培训的逐渐重视，越来越多的医学生在经历本科、硕士或博士的不同学习阶段毕业后，通过双向选择进入医院接受规范化培训。小儿外科属于外科学和儿科学的交叉学科，和其他专业相比有着更多的自身特点，对于如何提高规培医师临床创新能力有着重要的意义。本文拟通过对近年来报考我院住院医师，进行规范化培训中的经验及问题进行总结和归纳，拟提高本专业规培医师的临床培养质量。
关键词 小儿外科 住院医师 规范化培训质量
中图分类号：R192 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.03.069
How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery
PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]
（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University， Xi"an， Shaanxi 710004；
[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University， Xi"an， Shaanxi 710004）
Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.
Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality
近年来，随着国家对住院医师规范化培训的逐渐重视，越来越多的医学生在经历本科、硕士或博士的不同学习阶段毕业后，通过双向选择进入医院接受规范化培训，为成为一名合格的临床医师奠定坚实基础。住院医师规范化培训阶段是从学生到社会的转变，也是从医学生向临床医师转变的过渡阶段。小儿外科属于外科学和儿科学的交叉学科，小儿外科医师的培养和其他学科相比具有其自身特点，既需要培养住院医师的手术操作能力，有需要具有小儿内科医师的临床诊疗思维。因此在规范化培训阶段更加具有挑战和困难。本文拟通过对近年来报考我院小儿外科住院医师，进行规范化培训中的经验及问题进行总结和归纳，拟提高本专业规培医师的临床培养质量。
1 提高从事规培带教教师的综合素质
带教老师较强的综合素质是提高规培质量的关键环节之一。小儿外科疾病覆盖面广，不仅包括小儿普外、儿骨、小儿神经外科、新生儿外科，还有心胸外科、泌尿外科以及微创外科等，也可划分为先天性发育畸形、实体肿瘤、炎症和创伤等四大类。①因此小儿外科住院医师对各亚专业的基础知识均需要努力学习和快速了解。不仅如此，还需要熟知小儿内科基本知识如：小儿补液，以及小儿内科常见病、多发病并如何和小儿外科疾病相鉴别如：腹型过敏性紫癜。因此需要带教老师有较强的综合业务能力和心理素质，对小儿外科疾病有着综合的诊断能力，通过教学能够使规培医师进一步加深理解小儿疾病的知识点及临床诊断思维过程，并和小儿内科常见病鉴别要点，为日后规培医师进入临床工作打好基础。
另外，带教医师需要掌握一定的医学教育方法和医学心理学相关理论，包括对教学查房方法的规范，教学的新理念、学生心理疏导方法等，能够提高带教医师的教学能力和沟通技巧；带教老师的示范行为能够影响规培医师的示教效果，其言行举止、专业素质以及操作规范一定要规范、得当；带教医师需要拥有热爱小儿外科事业的精神和强烈的医师责任感，从而影响并培养住院医师；带教医师需要有高尚的医德医风，为人师表，要坚持以患儿为中心，向规培医师树立模范榜样，培养崇高的医生职业道德观、价值观。
2 实施个性化教学，制定个体化培训计划
住院医师往往来自不同医学院校，文化程度及业务能力不一致，需要根据住院医师个人情况，制定不同的培养计划。住院医师有的是本科毕业，有些规培医师是硕士或博士毕业。对于理论基础较为薄弱者，强化基础理论教学和指导，初步建立起小儿外科的知识结构，而对于硕士或博士毕业生，应该引导和鼓励其参与临床科研工作及相关课题。师生互动和交流，针对各自的不同情况，规培时间长度，制定个体化培训计划。②科研能力突出的规培医师，可以指导或鼓励撰写临床病例分析和个案报道，综述等，利用休息时间或科内病例大讨论时，做读书报告。使每个入科规培的医师能够在小儿外科常见病和多发病的诊断和治疗中有更加深刻的认识和提高。
小儿外科手术风险大，操作难度高，且医患沟通难度大，其教学模式和其他科室有很大不同。小儿外科很多疾病的临床表现和理论有很大差别，患儿配合欠佳，无法或自主表述能力差。需要带教老师利用多种教学方法，以生动形象的教学模式，及多次示范，提高规培医师的学习兴趣，提高培训质量。
（1）以腔镜模拟机为载体的教学方法。微创外科是未来小儿外科发展的方向之一，腔镜技术近年已广泛应用于小儿腹部及胸科手术。在国外规模较大的儿童医疗中心，通过2-5年的专科训练，住院医师能够基本单独完成小儿外科常见疾病的腔镜下治疗。③但在我国住院医师因为临床时间有限，只能作为助手配合主刀医师镜下操作，无法短时间内提高腔镜手术熟练度。通过腔镜模拟机，能够使规培医师快速上手操作，加强医师的实际操作能力，直接增加了住院医师对微创操作的感性认识，也能够反复模拟操作练习镜下缝合的机会，规范各种操作技能。
（2）综合应用数码相机、投影仪、计算机等设备，将声音、动画等综合融入到教学课件中，增加培训医师的直观感受，并充分理解。比如配以手术或临床照片使学生加深认识小儿外科常见疾病的典型表现，比如肠套叠的果酱样大便，先天性食道闭锁患儿的食道造影结果，先天性肛门闭锁患儿的照片等，使住院医师能够快速理解并加深印象。例如播放腹腔镜下治疗先天性幽门肥厚性狭窄手术视频，从放置Trocar，到幽门切开暴露黏膜管并膨出。通过术后伤口愈合和传统手术相比较，使住院医师能够更直观的认识到微创精准外科在小儿外科中的作用，激发年轻医师的工作热情。
（3）选择合适的小儿外科常见疾病的典型病例进行临床小儿外科教学示范，让规培医师快速树立信心，克服和患儿沟通的畏惧情绪。避免空洞枯燥的理论讲解，能够做到理论联系临床，规培教育的过程中始终将启发式教学和交叉互补式教学相联系，对培养规培医师的小儿外科思维有很大帮助。
3 采用先进的教学模式
提高规培医师对小儿外科的认识，激发对小儿外科的学习兴趣。传统的教学模式以课堂讲课为主，导致培养出的医学生虽具有良好的理论基础，但实践动手能力较差，创新性不足。规培医师刚从学校到临床后，很难适应医学知识的更新和变化，不能顺利完成临床工作和承受压力。
和传统的教学模式相比，基于问题的学习（Problem-based learning， PBL）以问题为基础，以学生为中心，通过教师的引导。PBL在教学理念，教学方式，教学结果评估，实际效果等均有很大优势。④⑤目前PBL教学模式已经成为国际医学教育通用的教学方法之一。 PBL教学模式对规培医生的培训教育和传统教学模式的优势在于其科学性和先进性，以年轻医师自学为主，带教老师帮助和纠正为辅，并引导性讲解后提出问题，规培医师根据重点内容进行文献阅读和讨论。带教老师根据问题进行深入讨论和互动，最终达到提高和进步的目的。我院小儿外科目前已经采用该PBL教学模式对规培医师进行入科培训，对小儿外科代表疾病进行讨论和分析，比如：先天性巨结肠、腹股沟疝等典型病例，通过带教老师的描述和引导，深入浅出，增强规培医师的学习兴趣。
4注重培养规培医师的临床思维
住院医师规培阶段是年轻医师从理论到实践、从学校走向社会的过渡阶段。培养其正确的临床思维方法有助于年轻医师的快速成长，也是关键内容之一。培养良好的临床思维，需要从理论联系实际，充分调动学习的能动性，发挥自己的特长，通过实践、启发、引导、归纳等方式，把基础医学知识和小儿外科的临床实际密切的结合起来，并转化为临床能力。⑥
5 存在的问题与展望
目前在我国，住院医师规范化培训起步比较晚，规培医师的层次和起点不同，规培医师培训医院的相关政策、法规还未完全落实，尚未建立起统一标准的规培制度，小儿外科在综合医院的规模较小，规培方法和方式也尚未成熟，需要充分发挥大型综合教学医院的临床医师的教学能力，逐渐完善和补充小儿外科规培内容，确保小儿外科住院医师的规范化培训质量。
综上所述，为提高规范化培养小儿外科医师的教育教学质量，不仅需要提高规培带教医师自身综合素质，采用先进的PBL教学模式和方法，增加规培医师对小儿外科的认识和学习兴趣，尤其要培养小儿外科住院医师的创新临床思维和科研能力，为培养成出色的临床、科研均衡发展的复合型小儿外科医生奠基坚实基础。
注释
① 施诚仁.小儿外科若干问题的进展[J].临床小儿外科，2007.1（15）：37-39.
② 徐幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].医学研究生学报，2010.23（8）：865-867.
③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.
④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.
⑤ 乔敏.以问题为中心的医学教育[J].医学教育探索，2005.4（2）：267-268.
⑥ 王俊杰，段志军，杜建玲.浅谈诊断学教学中医学生临床思维的培养[J].医学研究杂志，2010.39（6）：132-134.