摘要：目的 总结肺切除术后支气管胸膜瘘的临床诊断和治疗经验。方法 回顾性分析30例肺切除术后支气管胸膜瘘患者的病例资料，采取胸腔闭式引流、胸腔冲洗、纤支镜生物胶封堵、瘘口修补加组织包埋、胸膜余肺切除、胸廓成形术等方法治疗。结果 20例瘘口直径小于3mm者，早期13例直接二次手术，9例获得治愈，4例再次出现瘘口，后采取胸廓成形术治疗；后期7例在纤支镜下采用生物胶封堵处理均治愈。10例瘘口直径大于3mm者，2例生物胶封堵治疗无效后长期引流，治愈6例，其余4例因严重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。结论 支气管胸膜瘘重在预防，治疗关键在于封闭瘘口，彻底消灭脓腔。
关键词：肺切除；支气管胸膜瘘；诊治分析
Abstract：Objective To summarize the clinical experience of diagnosis and treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy.Methods The clinical data of 30 patients with bronchopleural fistula after pneumonectomy were retrospective analyzed.The closed drainage of thoracic cavity，pleural lavage，bronchoscopy biological glue sealing，fistula mending plus tissue embedding，pleural remaining-pulmonary resection，thoracoplasty were adopted to treat.Results 20 cases of fistula diameter less than 3mm， early 13 cases directly two times operation，9 cases were cured，4 cases of fistula happened again，take thoracoplasty treated late.7 cases were cured by biological glue sealing treatment in fibrobronchoscopy.10 cases of fistula diameter greater than 3mm，2 cases of long-term drainage invalid biological glue sealing treatment， 6 cases were cured，4 cases died of other serious infections and respiratory failure and other reasons.Conclusion The focus of bronchopleural fistula was prevention，and the key of treatment was close fistula，wipe out the pus cavity.
Key words：Pneumonectomy；Bronchopleural fistula；Analysis of diagnosis and treatment
支气管胸膜瘘（BPF）是指在肺组织肺泡、各等级支气管与胸膜腔之间形成的瘘管，且三者呈相互交通状态，是常见于肺切除术后的严重并发症[1]。近些年随着手术技术和医疗器械的迅速进步，肺切除术后的BPF发生率呈逐渐下降的趋势[2]，但临床诊断和治疗BPF较为困难，如未采取积极有效的治疗措施极易死亡。因此本研究拟对肺切除术后BPF的临床诊断和治疗经验予以分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择30例武胜县人民医院外科2013年2月～2015年6月住院行肺切除术治疗后出现支气管胸膜瘘的患者，经临床症状、体征及影像学检查均已确诊。其中男22例，女8例，平均年龄为（47.2±8.1）岁，20例肺结核，7例肺脓肿，3例肺肿瘤；12例患者行全肺切除术治疗，18例患者行肺叶切除术治疗；25例患者行肺切除术后14d内发生支气管胸膜瘘，5例患者行肺切除术后14d以后发生支气管胸膜瘘。
1.2手术治疗步骤 待确诊支气管胸膜瘘后，首先采取胸腔闭式引流予以处理，如有必要可实施胸腔内冲洗处理，同时静脉注射抗生素药物和营养药物治疗，务必在最短时间内有效控制肺部感染情况，并尽量改善患者机体存在的营养不良状态。选择全麻作为手术麻醉方式，患者仰卧位，在胸骨正中位作一手术切口，纵行锯开胸骨，使用丝线牵引纵隔胸膜组织，将上腔静脉和升主动脉仔细予以分离，充分游离患侧肺动脉干，然后予以结扎、切断，最后将主支气管充分予以暴露。左侧支气管胸膜瘘残端解剖特点为相对较长，待闭合和切除支气管组织后，需使用碘伏溶液消毒后予以加强缝合；右侧支气管胸膜瘘残端解剖特点为短而粗，且张力较高，应采取右半隆凸切除术予以处理。术后需在纵隔及胸腔等部位放置数根引流管，并注意加强呼吸道方面的管理措施，确保患侧引流状态始终保持通畅，待引流液彻底清澈后，才能将胸腔引流管拔除[3，4]。
2 结果
20例瘘口直径小于3mm者，早期13例直接二次手术，9例获得治愈，4例再次出现瘘口，后采取胸廓成形术治疗；后期7例在纤支镜下采用生物胶封堵处理均治愈。10例瘘口直径大于3mm者，2例生物胶封堵治疗无效后长期引流，治愈6例，其余4例因严重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。
3 讨论
虽然相关的流行病学调查显示，肺切除术后支气管胸膜瘘的发病率相对其他疾病较低，但大部分在难治性肺结核病外科治疗后发生，相对于肺脓肿、肺癌等术后支气管胸膜瘘更难以治疗。由于原发病类型、合并症严重程度和身体素质均存在明显的差异性，故外科治疗方法也应采取相应措施，最终可取得较理想的临床疗效。术前化放疗、低蛋白血症、脏器组织水肿、支气管血供较差、肿瘤组织残留、胸腔严重感染反应、机械辅助性呼吸、高呼吸气道压力和残端分泌物大量积蓄等因素均为导致肺切除术后BPF发生的因素[5]。BPF多在肺切除术后7～14d内发生，临床症状主要为体温升高、咯血、咳脓痰和刺激性干咳等，可同时伴随有程度不同的感染中毒及呼吸衰竭等表现，多数患者经影像学检查可发现患侧有液气胸存在，注入亚甲蓝溶液后咳出蓝色痰液即为确诊依据，纤支镜检查发现有瘘口也可协助医务人员予以诊断[6]。
本研究组中18例BPF患者治愈14例，死亡4例，其治疗要点为[7，8]：①手术治疗前需加强患者的营养水平，纠正水电解质平衡紊乱和低蛋白血症等异常情况；②避免在脓胸急性期行手术治疗，降低全身感染反应的严重程度；③手术治疗过程中需适当牵拉升主动脉和上腔静脉，如有必要还应将肺动脉干予以切断处理；④采用残端闭合器时闭合和切除支气管组织时，应注意均匀用力，不宜过分牵拉；⑤在闭合和切除支气管残端组织后应予以加强缝合处理；⑥手术治疗期间需闭合处理壁层胸膜组织，覆盖创面后可避免胸液渗入纵隔内，从而有效降低纵隔感染发生率而避免术后气管残端组织的发生；⑦手术治疗过程中应避免过度牵拉和压迫心脏和大血管组织。手术结束后还需注意以下几点[9，10]：①加强营养支持治疗，术后48h需使用碘伏溶液和敏感抗生素进行冲洗处理；②当胸腔引流液逐渐变少，且影像学检查示胸内空腔体积<8cm3即可拔除胸腔引流管。
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