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[摘要] 目的 比较胸腔镜单纯胸膜固定与肺大泡切除治疗高龄COPD并顽固性气胸患者的近期疗效。 方法 2006年1月～2016年1月，分别采用胸腔镜单纯胸膜固定、胸腔镜下肺大泡切除两种术式治疗年龄>75岁、合并慢性阻塞性肺气肿的顽固性自发性气胸患者分别为38、34例。比较两组手术时间、术中出血量、术后转ICU治疗情况、术后胸引管留置时间、术后住院天数、术后胸管持续漏气情况以及气胸复发情况等。 结果 单纯胸膜固定组（Ⅰ组）与肺大泡切除组（Ⅱ组）在年龄、性别、患侧构成比方面差异无统计学意义。Ⅰ组与Ⅱ组手术时间分别为（35.92±11.02）min、（55.91±26.53）min，术中出血量分别为（19.08±8.76）mL、（34.18±20.58）mL，术后转ICU治疗分别为2例（5.26%）、4例（11.76%），术后带管时间分别为（8.66±5.68）d、（14.71±12.47）d，术后住院天数分别为（9.32±5.03）d、（13.44±7.29）d，术后持续漏气情况分别为4例（10.53%）、12例（35.29%），复发6例（15.79%）、4例（11.76%）；在手术时间、术中出血量、术后胸引管留置时间、术后住院天数、术后胸管持续漏气情况方面，單纯胸膜固定组优于肺大泡切除组，差异有统计学意义（P<0.05），在术后转ICU、复发方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于高龄COPD并顽固性气胸患者，胸腔镜下单纯胸膜固定术安全、有效，是一种可行的外科处理方法。
[关键词] 自发性气胸；肺气肿；胸腔镜；高龄
[中图分类号] R561.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0036-04
自发性气胸是高龄慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的常见急症之一，其症状重，危险性大，因患者多合并多种基础疾病，临床治疗比较复杂[1，2]。经胸管引流后肺复张较慢、难以短时间自行愈合或者持续漏气、多次发作，导致顽固性难治性气胸。胸腔镜手术已被证实是治疗该类疾病有效的方法之一[3，4]，常见术式包括胸腔镜下肺大泡切除（含肺减容手术）、胸腔镜下胸膜固定术。我科近十年来采用上述两种术式治疗COPD合并顽固性气胸高龄患者72例，现总结分析近期疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2006年1月～2016年1月本科接受胸腔镜手术的COPD合并顽固性气胸高龄患者。
纳入标准：年龄>75岁在本院接受胸腔镜下粘连松解+胸膜固定术或胸腔镜下肺大泡切除/缝扎+胸膜固定术的COPD合并顽固性气胸患者。排除标准：临床信息不全、随访资料不全的病例。
根据纳入及排除标准，共入组72例。72例患者临床症状多以胸闷、气促或呼吸困难伴胸痛主诉入院，既往均有超过10年程度不同的COPD病史，其中合并支气管哮喘者17例。由外院带胸腔闭式引流入院23例。胸片和胸CT检查提示肺气肿和气胸改变，左侧及右侧均为36例；气胸发作3次及以上者31例，2次者22例，1次者19例。
所有患者术前均已详细告知可能的手术风险及获益情况并取得知情同意书。根据接受胸腔镜手术方式的不同，分为胸腔镜下粘连松解+胸膜固定组（单纯胸膜固定组，Ⅰ组），胸腔镜下肺大泡切除/缝扎+胸膜固定术组（肺大泡切除组，Ⅱ组）。其中Ⅰ组38例，男34例、女4例，年龄（78.08±3.46）（75～85）岁；Ⅱ组34例，男32例、女2例，年龄（77.71±2.59）（75～90）岁。两组患者基础疾病等临床资料见表1。
1.2 术前基础治疗
两组术前辅助检查、呼吸道准备相同。①胸腔闭式引流治疗：临床症状明显即静息状态下亦感胸闷气促或呼吸困难、或胸片或胸部CT提示肺压缩>50%行胸腔闭式引流术或胸腔ARROW管留置术。胸腔闭式引流位置选择患侧腋中线第7肋或第6肋，选择此位置的目的在于术中可利用该切口作为胸腔镜置镜孔，胸腔ARROW管一般选择腋前线第3肋或锁骨中线第2肋间入口，并根据影像学检查判定避开胸腔局部粘连。②抗生素治疗：术前半小时给予抗生素预防治疗。③呼吸道准备：常规予以气道雾化、低流量吸氧、祛痰、止咳、平喘等治疗。④合并症治疗：高血压、糖尿病等合并症予以对症治疗，血压及血糖控制水平同其他胸部手术围术期标准。
1.3 手术方法
两组分别有31、29例采用双腔气管插管麻醉，分别有7、5例采用保留自主呼吸的喉罩麻醉。由同一主刀医师团队完成手术。
Ⅰ组（单纯胸膜固定组）方法：采用侧卧位，腋中线第7肋或第6肋间为腔镜观察孔置入胸腔镜，腋前线第3肋间为主操作孔，根据术中探查所见也可在腋后线第5肋或第6肋间加一副操作孔。进胸后探查分离条索状局部粘连，如为致密状粘连，亦选择不分离，胸腔注水鼓肺探查漏气处，利用4-0普利灵针线局部修补，吸尽液体，利用碘酊棉球行壁层胸膜摩擦，胸膜腔弥漫性喷洒滑石粉行胸膜固定。第3肋间及第7肋间常规各留置胸腔引流管一枚，胸腔引流管剪多个侧孔分别经前、后胸腔送至胸膜顶。
Ⅱ组（肺大泡切除组）手术方法：体位及腔镜孔、操作孔同Ⅰ组，彻底分离粘连，显露肺大泡，利用腔镜下直线型切割闭合器（部分合用管状奈维）切除肺大泡及局限肺气肿，胸腔注水鼓肺探查漏气处，必要时利用4-0普利灵针线局部修补，吸尽液体，利用碘酊棉球行壁层胸膜摩擦，胸膜腔弥漫性喷洒滑石粉行胸膜固定。第3肋间及第7肋间常规各留置胸腔引流一枚。
1.4 术后处理方法
两组术后处理措施相同：①抗生素预防感染，多用于术后48 h；②气道雾化，选用吸入性糖皮质激素及气道扩张剂；③术后静滴小剂量糖皮质激素1～3 d，通常使用甲强龙针40 mg qd；④确切镇痛，呼吸功能锻炼；⑤胸腔闭式引流接低负压。
1.5 观察指标
观察两组患者手术时间（min）、术中出血量（mL）、术后转ICU治疗例数、术后胸引管留置时间（d）、术后住院天数（d）、术后持续漏气情况（引流管漏气超过2周）、随访复发情况等。
1.6随访
术后随访主要采用门诊和电话两种方式，出院1周以及1个月各门诊随访1次，以后每3～6个月随访1次。随访时间（43.11±27.82）（9～118）个月。气胸复发者需取得影像学证据。
1.7统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件包处理。正态分布计量资料用（x±s）表示，比较采用 t检验，计数资料间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
单纯胸膜固定组手术时间（35.92±11.02）min、术中出血量（19.08±8.76）mL、术后转ICU治疗2例（5.26%）、术后带管时间（8.66±5.68）d、术后住院天数（9.32±5.03）d、术后持续漏气情况（引流管漏气超过2周）4例（10.53%）、复发6例（15.79%）。
肺大泡切除组手术时间（55.91±26.53）min、术中出血量（34.18±20.58）mL、术后轉ICU治疗4例（11.76%）、术后带管时间（14.71±12.47）d、术后住院天数（13.44±7.29）d、术后持续漏气情况（引流管漏气超过2周）12例（35.29%）、复发4例（11.76%）。
两组间各手术指标比较，在术后转ICU、复发方面两组差异无统计学意义（P>0.05）；在手术时间、术中出血量、术后胸引管留置时间、术后住院天数、术后持续漏气情况方面，单纯胸膜固定组优于肺大泡切除组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
慢性阻塞性肺气病（COPD）是最常见的老年疾病之一[5]，在我国，因为空气污染及人口老龄化，COPD更显普遍[6]。自发性气胸则是此类病人群体中严重并发症之一，其发病的解剖机制是在肺气肿、弥漫性肺纤维化等慢性阻塞性疾病的基础上肺大泡破裂。特别对于高龄COPD患者，肺功能均受到较大损害，多合并有呼吸衰竭以及其他循环、内分泌等多系统基础疾患，一旦出现气胸，易出现严重的呼吸道症状，如果病情得不到缓解，可很快出现心肺功能衰竭[1，2]。此外，因患者呈弥漫性肺气肿样改变、肺质量差，且多伴有局限性胸膜粘连，胸腔闭式引流后也极易复发或持续漏气，出现顽固性难治性气胸，是临床治疗的难点。本文高龄患者中有近一半（43%）病例出现过3次以上的气胸发作。
胸腔镜手术是处理高龄COPD合并顽固性气胸的有效方法之一[7-9]，其手术适应证意见尚未统一[4，10]，麻醉方法包括传统气管插管麻醉、保留自主呼吸喉罩麻醉，手术切口选择也有多种，包括单孔、两孔或多孔操作[2，11-14]。最常用的手术方法是采用腔镜下直线切割器切除/缝合肺大疱、局限性肺气肿，该术式有效地消除了肺大疱破裂的基础、减少了无效肺通气，类似于肺减容手术，理论上可以使高龄COPD合并顽固性气胸患者呼吸功能获益[5，15-17]。然而，该方法的弊端在于因为此类患者肺组织质量通常较差，常出现切缘和缝合针眼持续漏气，且修补困难，经久不愈，术后肺漏气较多且带管时间较长，甚至因为术后并发症出现相反的结果[18，19]。
权衡合并多种基础疾病的高龄患者手术风险与术后获益的问题，胸腔镜下单纯行胸膜固定是另外一种选择。实行胸腔镜下单纯行胸膜固定方法很多，可使用包括高渗葡萄糖、滑石粉悬浊液等药物、甚至自体血等以诱发无菌或变态反应的胸膜炎，加快胸膜粘连程度以阻止漏气[20-23]。实施单纯胸腔镜下胸膜固定的机制在于：高龄合并COPD患者肺大疱多发或呈弥漫性改变，难以彻底手术切除；术后易出现严重或持续漏气难以达到预期效果；此外，常合并多种基础疾病，麻醉及手术风险相对较大。单纯胸膜固定，就是最大限度地促使脏层和壁层胸膜粘连，封闭胸膜腔，消除气胸发生的解剖基础。相对而言，胸腔镜下单纯胸膜固定手术时间、难度及创伤相对较小，术后因切缘持续漏气风险降低。与内科经胸腔闭式引流管注入粘连剂进行胸膜固定比较，其优势在于可以部分松解局部粘连，直视下可予以胸膜粘连确切。但这种术式从某种意义上说也是一种姑息性的手术，其根本目的在于解决高龄患者顽固性气胸的漏气问题，对于改善患者肺功能及肺通气/血流比失衡等基础肺疾病可能无直接获益，且复发几率大于肺大泡切除[24，25]，也有同行持不同观点，认为胸膜固定并不会降低气胸的复发率[26]。本文38例75岁以上COPD合并顽固性气胸患者实施胸腔镜下单纯胸膜固定，其复发率为15.79%，且大部分复发病例均予以胸腔穿刺或引流后缓解，充分考虑术后并发症发生及术后恢复情况，复发率在完全可接受范围之内。与胸腔镜下肺大泡切除治疗COPD合并顽固性气胸高龄患者近期疗效比较，单纯行胸腔镜下胸膜固定组的手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后住院天数、术后持续漏气情况更优，而术后复发情况高于肺大泡切除组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，对于高龄COPD并顽固性气胸患者，胸腔镜下单纯胸膜固定术安全、有效，是一种可行的外科处理方法。
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（收稿日期：2016-11-08）