摘 要：因病致贫、因病返贫一直是我国精准扶贫战略的拦路石。随着医疗卫生体制改革以及城市公立医院改革的深入，各省市的健康扶贫工作已经到了决胜阶段，所以以哈尔滨市为例，对健康扶贫工作的进展以及成效展开分析，并对实施困境提出相关对策。
关键词：健康扶贫;医疗资源;贫困人口
中图分类号：F28 文献标志码：A 文章编号：：1673-291X（2019）08-0059-02
一、哈尔滨市健康扶贫工作的进展及成效
（一）落实“三重保障”政策
在基本医保方面，住院费用报销比例提高5个百分点;22种特殊慢性病门诊统筹取消起付线，报销比例提高至80%。在大病保险方面，将起付线由1.4万元降至0.6万元，报销比例实行分段标准，取消年度封顶线。在商业补充保险方面，县域内门诊治疗或市域内住院治疗的合规医药费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由商业补充保险托底保障，个人自付比例控制在5%以内。
（二）坚持分类救治精准到人精准到病
对于大病患者采用集中救治的方式，坚持“四定两加强”原则，从市属12家三级医院和部分县级医院抽调技术骨干，组成大病救治专家团队，优先对儿童先天性心脏病等9种大病患者进行集中救治。截至目前，全市贫困人口中9种大病救治率达到99.1%以上。对于患有慢性病需要长期治疗的贫困人口，帮扶方式以乡镇卫生院医务人员、乡村医生为主，组建750余个家庭医生签约服务团队，与贫困人口逐户逐人签定个性化服务协议，按需提供上门随访、健康评估、健康咨询、医疗护理康复等服务。截至目前，全市贫困人口慢病签约率、续约率分别达到100%。
另外，在保证贫困人口看得起病方面，哈尔滨市除了落实“基本医疗保险+大病保险+商业补充保险”三重保障机制外，注重发挥慈善救助和临时救助作用，采取政府兜底措施，全市累计救治贫困重患1 729人次，政府支付兜底金788万元、慈善救助金和临时救助金82万元，减轻了群众就医负担。比如，双城市设立医疗风险保障金，每年投入100万元，用于特困重患自付费用全额兜底;五常市设立2 000万元健康扶贫基金池，对贫困重患每年自付费用2 000元以上部分给予全额兜底;依兰县每年每人发放购药补助600元。
（三）夯实基础医疗资源建设
当前哈尔滨市在医疗卫生基础设施方面持续提升贫困地区县级公立医院综合服务能力，累计建设临床重点专科79个。先后争取中央、省和地方资金1.5亿元，新建卫生院83个、扩建卫生院59个、新建卫生室151个。先后为贫困地区卫生院和卫生室发放一体机750台，为贫困地区卫生院购置X光机、心电机、生化仪、B超机等常用必要设备800余台。在人力资源方面开展对口帮扶行动。把帮扶国家级贫困县作为重点，市一院为延寿县人民医院和106个村卫生室捐赠設备价值130余万元。对全市有扶贫任务的区、县（市）采取“组团式”帮扶方式，组织三级医院管理人员、业务骨干到县级医院开展蹲点帮扶，在医疗技术、人员培训、管理指导、远程会诊等方面给予帮助，切实提高县级医院医疗服务能力。截至目前，累计派驻帮扶专家300余人次，开展远程会诊700余例，培训乡村医生3 000余人次;累计为贫困地区卫生院引进人才2 800余人、招聘医学生566余名，招收订单定向生160余名，培训乡村医务人员1万余人次。卫生职称评审在同等条件下，对贫困地区申报人员给予倾斜，全市贫困地区县级以下医疗机构具有高级职称人员达2 300余名。
（四）强化疾病控制和基本公共卫生服务
结合“健康哈尔滨”建设，哈尔滨市卫计委定期组织医疗卫生专家深入贫困地区乡镇村屯，深入开展“走进基层，送医送药”“流动健康教育讲堂进农村”等活动。利用各类新闻媒体，通过发放定制收音机、建立“微信群”和开发扶贫智慧平台，积极开展健康知识普及、健康行为促进、“三减三健”等行动，引导贫困人群树立“未病先防”理念、养成健康生活方式，实现从“治已病”向“治未病”转变。截至目前，全市开展健康讲座900多场次，受众5万余人次;培养农村健康生活方式指导员5 726名;组织义诊350场次，受益2.5万余人次;免费发放药品价值20余万元。
为加强疾病预防控制，实施传染病防控“七大行动”，深入村屯、学校开展高危人群早期筛查，实时监测传染病疫情。落实综合防治措施，对地方病既往患者进行跟踪管理。积极开展贫困人口新生儿免费筛查、妇女“两癌”免费筛查、孕前优生健康免费检查等工作。截至目前，全市传染病例网络直报率达100%，艾滋病高危人群有效干预率达90%以上，肺结核治疗率达97%以上，农村重性精神疾病规范管理率达82.04%;大骨节病、克山病、碘缺乏等地方病达到消除状态，无新发病例;适龄儿童一类疫苗接种率达到90%以上，农村妇女“两癌”筛查47 025人次，增补叶酸36 733人次。
为控制慢性病情发展，每年由乡镇卫生院根据贫困人口体检结果，及时对患有各种疾病人员进行健康教育，引导贫困人口早发现、早诊断、早治疗，通过早期干预防止病情发展，并由签约团队积极开展正面教育，帮助贫困人口转变“小病拖、大病抗、重病弃”的就医行为，引导正确对待疾病，积极配合治疗。截至目前，累计救治贫困病患12 597人，其中，治愈1 072人，好转10 244人，康复治疗969人。
二、哈尔滨市健康扶贫工作的实施困境
哈尔滨市健康扶贫工作虽然取得了阶段性成果，但仍有2.79万因病致贫返贫人口需要脱贫，脱贫攻坚任务十分艰巨，既面临着消除因病致贫存量、遏制因病返贫增量的双重压力，也存在着一些不容忽视的困难和问题。
（一）工作机制有待完善
健康扶贫治理是一项系统性和协同化的工程，需要实行多项制度的衔接以及相关行政部门的有效互动和合作。《哈尔滨市健康扶贫工作实施方案》由10个市直部门联合制定，围绕医疗服务、医疗保障、医疗救助等方面，先后出台《哈尔滨市农村地区建档立卡贫困人口医疗保障实施意见》等18个配套文件，若不能强化政策衔接、工作互通、信息共享等工作，其导致政策可持续性差、具体政策落实模糊化的现象将会成为最大的隐患。
（二）宣传引导力度不足
个别贫困地区存在对健康扶贫政策把握不准的问题，组织人员不能精准的将因病致贫以及因病返贫人口归类，对当地疾病谱缺乏研究，无法制定因地制宜地帮扶方案。贫困人口为谋求生计，缺少科学的生活方式，健康教育普及率比较低。比如，一些人生病了不愿意接受现代医院的治疗，主动接受体检的意识薄弱;对于商业保险了解较少。这些问题还需要加以宣传引导。
（三）基层医疗服务能力薄弱
其一，基层医疗机构普遍存在设施设备落后、人员技术力量不强、常用药品供应不足和价格偏高、乡村信息化建设滞后等现象，制约了医疗卫生服务供给。其二，医疗卫生资源分布不平衡，哈尔滨市拥有35所三级甲等医院，其中主要分布在南岗区和道里区，分别占比34%和20%，偏远县区尤其是贫困县若是遇到重大疾病很难及时治疗。
三、完善哈尔滨市健康扶贫工作的相关对策
（一）压实责任细化措施
扶贫工作是一项系统工程，横向需要各部门的组织规划和联动合作，纵向需要各级政府的协调运作和积极配合，以及有效衔接新型农村合作医疗、大病保险、应急救助等多个医保制度，才能发挥健康扶贫综合治理体系的作用[1]。政策制定者必须进行实地调研，对贫困地区的致贫原因必须充分了解，在掌握大量的调研数据的基础上设计帮扶方案，保证各项制度之间有效衔接。政策执行者层级之间应加强协同调动，进一步压实党政主要领导第一责任人责任、县级主体责任、行业部门责任，突出重点，精准发力，着力解决影响和制约健康扶贫工作的瓶颈问题，推动各项政策落地生效，全面提升脱贫攻坚质效。
（二）提升医疗服务能力
虽然我们的目标是在2020年实现贫困人口全面脱贫，但扶贫工作不是一蹴而就的，需要建立长远的规划。首要任务是帮助相对落后的地区快速“输血”。三级公立医院应对受帮扶的贫困地区精准派遣专科人才，远程会诊解决需要外转治疗的患者看病难的问题[2]。要组织乡村医生逐户逐人进行调查核實，全面摸清贫困人口患病情况，制定“一人一策”“一病一方”分类救治方案。其次，政府应强化贫困地区的“造血”功能，帮助他们建立自己的医疗团队，针对当地疾病谱特点，大型公立医院应通过专科建设、人才培养、科研协作等方式提升对口帮扶医院的内生动力，提升县级专科能力、改善乡村两级设施条件、壮大基层人才队伍、提高基层医务人员和乡村医生薪酬收入水平，全面提高贫困地区县域内医疗服务供给能力。
（三）加强疾病综合防治
健康扶贫不仅要帮助贫困人口看得上病、看得好病，还要帮助其早日打上“少生病”的“预防针”。结合哈尔滨市的实际情况，应将健康扶贫融入乡村振兴战略，维护农村居民健康范畴应从传统疾病防治拓展到垃圾处理、污水治理、饮水安全、厕所革命、秸秆利用、全民健身和食品药品安全等多个领域，通过普及健康生活方式，改善健康人居环境，丰富体育文化活动，全面推进美丽乡村、健康乡村建设，全方位为农村居民提供健康服务保障，多措并举控制因病致贫返贫人口增量。
（四）普及健康教育知识
扶贫工作不仅是要“扶”物质，更重要的是“扶”精神。若想真正使贫困人口发病率得到有效控制，则应本着“教育先行、预防为主、医防融合”理念，慢慢渗透健康的生活习惯。虽然目前哈尔滨市卫计委已组织全市7 700余名医务人员，组成616个医疗队和138个预防保健队，下乡进村入户开展“六个一”活动，并编印《健康常识宣传手册》4.2万册，但在精准发力、精准扶贫的要求下，政府还应该针对重点人群、重点疾病、主要健康问题和健康危险因素开展健康教育，普及健康知识，引导贫困人口树立“大健康、大卫生”理念，塑造自主自律的健康行为。与此同时，还应加强贫困人口对哈尔滨市健康扶贫政策的了解，如先诊疗后付费、“一站式”结算、慢性病服务签约管理等工作内容与流程，使贫困人口真正享受到政策的福利。
参考文献：
[1] 王高玲，叶天瑜.基于制度供给视角的健康扶贫政策探析[J].中国卫生经济，2018，（1）：17-20.
[2] 张明，王国斌，彭义香，许栋.大型公立医院实施健康扶贫的路径探讨[J].中国医院管理，2016，（10）：24-26.