关键词：广泛性焦虑症；临床思路；针灸
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.026
中图分类号：R245 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0107-03
广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）临床主要表现为自身难以控制的对无明确对象或行为的过分担心，常伴有明显的自主神经症状，出现社交、职业及其他重要功能的损害，易合并抑郁症、物质滥用、惊恐发作、强迫等多种精神疾患，病程长，难以根治，易复发。GAD终生患病率约为4.1%～6.6%，普通人群年患病率在1.9%～5.1%[1]。Phillips等[2]调查报告显示，我国山东、浙江、青海、甘肃4省焦虑障碍的月患病率达到5.6%。有国外研究从评估GAD的直接经济负担（包括住院费用、门诊费用和药物费用）中得出，GAD人均直接经济负担最少为每年1133美元，最多可达每年2901美元[3-4]，这无疑给患者和家庭带来沉重的经济负担。根据发病原因和临床症状，GAD可归为中医学“郁证”“不寐”“百合病”“怔忡”“脏躁”等范畴，其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等脏[5]。脑为元神之府，主情感、思维、记忆、智能等，也是维持诸项功能保持正常状态的物质基础。元神被扰，则情感、思维等皆可异常。另外，脑虽为奇恒之腑，但与五脏联系密切，相互为用。元神虽为先天之神，但亦有赖于气血精微的濡养，因此，脏腑功能的异常也会损及元神。五脏藏五志（五神），但五神只是脑神在五脏的具体表现，即五志必统于脑。五志之于元神是局部与整体的关系，如《锦囊秘录》所云“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”。
1 治疗思路
治疗本病的总体思路当以调神为主，兼调脏腑；辨病为主，辅以辨证。现代医学对本病的认识，以精神性焦虑为核心症状，同时伴有诸多躯体症状，故其治疗在主要改善焦虑症状的同时兼顾缓解躯体不适，这与针灸治疗的思路不谋而合。
1.1 调神
所谓神，一指人生命活动的外在表现，二指人的精神、意识、思维活动。《灵枢·本神》“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，即指居于脑中与生俱来的元神。而脑是元神所居之处。神是脑之功能的反映，脑是主宰运用神的器官。“脑为元神之府”，本病病位在脑，调神当指调脑府之元神。《素问·脉要精微论篇》有“头者，精明之府”，即诸阳之神气皆上合于头。故主穴当以头部近处取穴为原则，可择之督脉、膀胱经和局部经外奇穴。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，贯脊，上至风府，入属于脑。”张锡纯提出“督脉者又脑髓神经之所也”。从经络循行上看，可知督脉与脑有着密切的关系，加之督脉统领一身之阳，故通调督脉可使道通神明，五脏安定。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”因“经脉所过，主治所及”，故膀胱经穴亦可治疗神志病。
现代医学亦主张脑主导一切精神活动，因此有学者认为，针刺头部及其附近的腧穴对颅神经影响可能更为直接，也更易于影响中枢神经系统尤其大脑功能活动，从而取得疗效[6]。研究发现，GAD的杏仁核-前额叶皮质连接增强一致，与心理学自上而下认知对情绪的调节理论相似，同时与解剖连接近似吻合，且其存在基于杏仁核的内在功能连接网络的异常，包括内侧前额叶皮质、岛叶、小脑[7]。这为“从脑论治”提供了客观依据，即证实了GAD患者在脑微观结构异常、解剖连接等存在异常，而以上中枢在体表的投影区内有督脉、膀胱经循行经过。由此提示，针刺头部局部穴位可使“气至病所”，从而起到调节额顶叶功能，继而改善精神性焦虑。
1.2 调脏腑
脑为元神之府，脑与五脏相互为用。元神失衡，则不能调五脏阴阳，而元神亦有赖于气血濡养。因此，调脏腑亦可增益元神功能，共奏安神定志之功。临床可选取心经、心包经、膀胱经、肝经、脾经、肾经等经穴。其中尤以心经最为重要。心主血脉，滋养脑及全身各处。《医学衷中参西录·人身神明诠》指出：“人之神在脑，心脑息息相通”，“神明之体藏于脑，神明之用发于心。”即充分强调心脑的相互关系。《灵枢·邪客》曰：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也……容之则伤心，心伤则神去……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”故心包代君（心）行事、受邪。因此，神志病变可选取心、心包二经的穴位。
足太阳膀胱经上通脑府、下联五脏，同时与其他经脉有着广泛联系，其背俞穴是调脏腑之要穴，《素问·长刺节论篇》“迫藏刺背，背俞也”即指出五脏有病可刺背俞穴。现代医学为背俞穴治疗脏腑功能失调提供了解剖学依据，即其解剖位置接近脊神经所在之处，与交感神经联系密切，可经神经体液调节影响交感神经末梢释放化学物质而调节内脏功能[8]。调脏腑多用于治疗躯体症状，如失眠、腹泻或便秘、乏力、纳差、心悸等。既可辨证配穴，又可根据兼证灵活加用特效穴。
1.3 辨病与辨证相结合
临床上，针灸治疗强调辨病与辨证相结合，尤注重辨病，辅以辨证。GAD是以精神性焦虑为主要表现，如涉及面较广的过分担心、紧张不安等，同时伴有躯体性焦虑，表现为多种多样的躯体症状，如心悸、尿频、腹泻、纳差、呼吸困难、头痛头晕、失眠等。在临床治疗方面，辨病体现在改善精神性焦虑，辨证体现在改善躯体性焦虑，辨病为主旨在抓住本病的核心。精神性焦虑是导致躯体焦虑的主因，若主因不除而关注躯体症状，难免有本末倒置、舍本逐末之嫌。辅以辨证，意在标本兼顾，改善躯体不适的同时亦可反过来帮助调节焦虑情绪，且躯体症状越早改善，则可更好地缓解患者对健康过度关注，对治疗树立信心，增加治疗的依从性，从而提高疗效。辨病与辨证相结合，决定了针灸治疗GAD的作用是多靶点、多层次的，既可改善精神性焦虑，又可同时改善躯体症状。且针灸双向调节机制对于躯体的功能性失衡可起到很好的调节和恢复作用。相关研究表明，针灸与一线抗焦虑治疗药物疗效接近[9]，具有安全性好、依从性高、起效快的特点，改善躯体症状效果优于西药[10]。并提示针灸对中枢单胺类神经递质与γ-氨基丁酸递质间失平衡的调节作用可能是其改善焦虑的中枢重要途径之一[11-12]，从现代医学的角度为该治疗思路提供了佐证。
2 典型病例
患者，女，40岁，2014年5月16日就诊。近年来因工作压力大，逐渐出现入睡困难，易醒，醒后难再睡，每日睡眠时间3～4 h，白天困倦，注意力不集中，无原因紧张，担心，心烦易怒，阵发心悸，纳差，便秘，口苦。就诊前2周症状加重，完全不能入睡，工作效率下降，近1周已不能坚持工作，遂请假在家休息。刻下：面容愁苦，心烦易怒，坐立不安，阵发心悸，纳呆，口苦，便秘、四五日一行、质干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。既往体健，否认甲状腺病史。头部CT无异常。西医诊断：广泛性焦虑。中医诊断：不寐，证属肝郁化火，热扰心神。治法：调神兼以调脏腑，辨病为主，辅以辨证。取穴：百会，四神聪，印堂，太阳，内关，神门，太冲，行间，天枢，足三里，照海（其中太冲、行间行泻法，余用平补平泻）。电针（频率100 Hz）印堂、百会、太阳（双侧）。留针30 min。每日1次，每周5次。第1次治疗后，患者症状减轻，睡眠好转。1周后，症状明显减轻，纳可，大便两日一行，可正常工作。4周后，症状基本消失，每晚能睡眠6～7 h。
3 结语
GAD病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等脏，脑为元神之府，脑与五脏关系密切，相互为用。针灸治疗总体思路当以调神为主，兼以调脏腑；辨病与辨证相结合。当然，针灸治疗GAD的机制尚需进一步研究阐明，以将其推广至其他精神疾患，如强迫症、惊恐发作、社交焦虑等，为更多患者提供有效治疗措施。
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