[摘要]目的：探索更合理的小儿腹股沟斜疝术式。方法：经内环无异物术式治疗小儿腹股沟斜疝127例(改进组)，与常规经外环术式124例(经外环组)比较。结果：随访6个月以上，改进组术后患侧睾丸肿胀、切口疼痛发生率、术后复发率及切口欠佳率均少于经外环组。结论：经内环无异物改进术式较现代流行的经外环术式更合理。
[关键词]小儿腹股沟斜疝；内环无异物术式；外环术式
中图分类号R656.2 文献标识码A 文章编号1674-6805(2012)09-0024-02
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病及多发病，随着小儿年龄增长，疝囊进一步增大，加重腹股沟管损害，对患儿造成更大伤害，所以，小儿腹股沟斜疝应及早手术，经丝线高位结扎疝囊已成为普遍接受的首选手术，自2006年3月后笔者对6岁及以下小儿充分施行改进的术式，将现行的丝线缝合改为可吸收线缝合，现行的经外环途径改为经内环途径，行小儿腹股沟斜疝手术共127例，并与常规经外环途径124例比较，结果改进术式不仅无异物、瘢痕，而且手术损伤小、术后切口疼痛轻、恢复快、复发率低，疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2006年3月后行小儿腹股沟斜疝手术患者127例，为改进组，男115例，女12例。选取行常规外环途径手术患者124例，为经外环组，男113例，女11例。两组患者年龄均1-6岁。两组患者年龄、性别、病情程度方面比较差异无统计学意义。
1.2手术方法
两组均用氯胺酮静脉麻醉，改进组取经内环投影即髂前上棘与耻骨结节连线中点上方最下方腹横纹切口，切开皮肤及皮下组织，顺肌纤维方向分开腹外斜肌腱膜并将其下叶向下拉开清楚显露内环处腹股沟韧带，在此处随睾丸牵动而移动的即为提睾肌，分开提睾肌后即找到灰白囊性组织即疝囊，切开疝囊，还纳腹腔内容物，游离疝囊见到腹膜外脂肪后横断疝囊后，远端疝囊敞开后不再处理，近端化学可吸收线缝扎，保留缝线向外牵拉，可吸收线缝合容许疝囊突出的内环部分1-2针，男性向下牵拉睾丸使精索和睾丸复位，可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜，间断缝合皮下组织，无菌敷贴粘合皮肤切口。经外环组采用现代流行的外环投影下小儿腹横纹皮肤切口，向下牵拉显露外环，不切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌后即找到灰白囊性组织即疝囊，切开疝囊，还纳腹腔内容物，在此处横断后，远端疝囊敞开后不再处理，近端游离至高位后丝线缝扎，丝线缝合皮下组织，无菌敷贴粘合皮肤切口。
1.3统计学处理
所得数据采用统计学软件PEMS 3.1处理，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后72 h检查患侧睾丸肿胀情况
改进组术后患侧睾丸肿胀小于对侧30%者111例，占87.40%；经外环组60例，占48.38%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2术后切口疼痛情况
两组患儿术后切口均无明显疼痛，改进组无需镇痛药患儿即安静者110例，占86.61%；经外环组62例，占50.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3术后6个月复发率
改进组术后无复发病例；经外环组术后复发2例，复发率1.61%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4术后6个月切口情况
改进组与经外环组瘢痕均不明显，无显著性差异。改进组切口柔软，无线结反应，切口欠佳发生率0，经外环组切口发硬28例，线结反应2例，切口欠佳发生率24.19%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
3.1关于手术切口
小儿腹股沟斜疝主要发病原因是鞘膜突未闭，多无腹肌薄弱，因此关键步骤为寻找并高位结扎疝囊，围绕这一手术目的，目前主要有两种手术途径，一是经腹股沟管途径，即按成人手术基本方法，腹股沟切口，切开外环及腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管，因小儿腹股沟斜疝多无腹肌薄弱，不需修补腹股沟管，此术式破坏了腹股沟管结构，皮肤切口瘢痕大，小儿外科专业已极少用此法。二是现代流行的经外环途径，不切开腹外斜肌腱膜，外环处找到疝囊丝线行疝囊高位结扎，目前国内多用此法，很多学者提倡用外环投影下小儿腹横纹切口，再经外环途径手术，认为此途径损伤更小、操作简单、恢复快[1]，笔者经多年临床观察发现，此途径的确较经腹股沟管途径有以上优点，且手术瘢痕小，但仍有重要缺点，主要是小儿耻骨结节处即外环处皮下脂肪组织厚，组织分界不清，切开寻找疝囊困难，需切开较多组织寻找疝囊，张力向外牵引精索下将疝囊从外环全程剥离到内环，精索损伤大，术后患侧睾丸肿胀重，术后切口疼痛重。因6岁及以下小儿腹横纹距腹股沟管近，笔者将手术切口改在经内环投影上方腹横纹上，较经外环途径比此切口皮下组织最薄，虽然较经外环途径需切开腹外斜肌腱膜，但高位顺肌纤维方向分开腹外斜肌腱膜一小的裂口，远离富含神经血管的腹股沟管，同样没有破坏腹股沟管结构，因腹外斜肌腱膜菲薄且此处又无神经血管，顺肌纤维方向分开后损伤很小，向下拉开腹外斜肌腱膜切口后，即可清楚显露内环处随睾丸牵动而移动的提睾肌，组织分界清晰，分开提睾肌寻找疝囊容易，无需过多切开较多组织寻找疝囊，而且疝囊仅在内环处游离横断，无需全程游离精索，精索游离少而损伤小，切口总体损伤小，改进组较经外环组术后患侧阴囊肿胀明显减轻，术后切口疼痛也明显减轻。实际上，内环投影上方腹横纹切口，直达病变所在位置，能够充分显露手术部位，又最大限度减少手术损伤，术后腹壁张力小，愈合牢固，符合腹壁切口合理选择要求。
3.2关于内环处理
现行小儿术式忽视内环处理，但研究证实新生儿鞘膜突未闭者占80%-90%，而新生儿疝发生者远少于此比例，因此鞘膜突未闭只是小儿腹股沟斜疝发生的基础，Hay等指出内环口薄弱和腹横筋膜的松弛是腹股沟斜疝发生的主要原因，小儿腹股沟斜疝发病机制是鞘状突通过内环，腹腔内容物由未闭的鞘状突，通过扩大的内环才能进入腹股沟管形成腹股沟斜疝，如果内环正常，由于内环的限制，即使鞘膜突未闭，也不会形成腹股沟斜疝，既往认为准确地施行疝囊高位结扎术对绝大多数小儿腹股沟斜疝均可治愈，而所留的腹股沟管内环缺损随患儿生长发育过程中腹肌逐渐发达健壮而逐渐缩小关闭，但仍有一部分患儿的内环缺损不是按理论上来愈合，内环口是小儿腹股沟斜疝外凸和复发的第一关口，修补内环口，就防止了腹膜外凸形成小儿腹股沟斜疝，忽视内环口的修补，结扎的疝囊仍可从扩大的内环口突出而复发，无论是传统手术还是腹腔镜单纯疝囊高位结扎术后都存在复发，国内学者田维军总结小儿腹股沟斜疝复发者29例，均因内环未修补所致，改进术式疝囊结扎线向外牵拉可清楚显露并确切地修补内环缺陷，有效防止了术后疝囊从松弛薄弱的内环突出而致斜疝复发。改进组术后无复发病例，经外环组术后2例。
3.3关于手术缝线
为防止缝线崩解导致组织愈合不良而致疝复发，小儿腹股沟斜疝均用丝线，但丝线作为异物永久存留在患儿体内，对正常组织是一种慢性刺激，可发生组织变硬，甚至线结排斥反应，丝线可匿藏细菌引起切口早期或迟发性感染，可以说，只要丝线存在，就不能保证患者不发生感染，勿需质疑，异物在体内存在越少越好，化学可吸收线的出现是外科缝合线重大革命，化学可吸收线可维持有效张力达14 d以上，疝囊为腹膜，和皮肤切口一样术后7 d即可愈合，内环为筋膜，国外研究筋膜愈合比皮肤要快，疝囊和内环化学可吸收线缝合是安全的，至于腹外斜肌腱膜切口，现行的lichtenstein无张力疝修补术常规用化学可吸收线缝合。可见小儿腹股沟斜疝用化学可吸收线缝合是安全的，本组手术无一例复发。化学可吸收线组织相容性强，组织反应轻有利于愈合，分解后有抑菌作用，3个月自行吸收后，可预防发生组织变硬，甚至线结排斥反应，同时避免了丝线引起切口迟发性感染及丝线作为异物对小儿生长发育影响，因此，化学可吸收线行小儿斜疝缝合更加合理，也必然受到家长的欢迎和社会的认可，同时无异物手术体现了医学的进步和对患者的关怀。
总之，此改进的术式操作，无异物存留、手术损伤小、不易复发。适于6岁及以下患儿。
参考文献
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(编辑：何玉勤)